体調はいかがですか？

水中という特別な環境でのレジャーをするにあたり、
まずは、ご自身のメディカルチェックをしてください。

「はい」にチェックが入りますと、医師の診断書が必要になることがあります。
事前に必ずお知らせください。

なお、このメディカルチェックは、
オーシャンウェイ来店時にもしていただきます。
このページの一番下にPDFファイルとしてダウンロードできますので、
それを印刷・記入されて、ご持参されても結構です。

スクーバダイビングのためのメディカルチェック表
1 偏頭痛をよく起こしますか？
また、その予防薬を飲むことがありますか？		 はい・いいえ
2 神経の障害（半身が動かなくなった、半身のしびれ、
言葉がしゃべりにくくなった、突然目の前が真っ暗になったなど）を起こしたことがありますか？		 はい・いいえ
3 最近５年間に、頭を打って意識を失ったことがありますか？ はい・いいえ
4 てんかん発作やけいれん発作を起こしたことがありますか？
また、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか？		 はい・いいえ
5 乗り物酔いをしやすいですか？ はい・いいえ
6 高血圧と診断されたことがありますか？
また、血圧を下げる薬を飲んでいますか？		 はい・いいえ
7 狭心症、心筋梗塞を起こしたことがありますか？
また、心臓や血管の手術を受けたことがありますか？		 はい・いいえ
8 不整脈、胸痛、労作後の息切れなど、発作的に起こる症状がありますか？ はい・いいえ
9 その他、心臓の病気をお持ちですか？ はい・いいえ
10 気管支喘息と診断されたことがありますか？ はい・いいえ
11 気胸（肺に穴が空く病気）を起こしたことがありますか？ はい・いいえ
12 その他、肺の病気をお持ちですか？ はい・いいえ
13 胃や腸に潰瘍ができたことがありますか？
また、潰瘍の手術を受けたことがありますか？		 はい・いいえ
14 首、背中、腰、四肢に痛みや異常があり、治療を受けたことがありますか？ はい・いいえ
15 骨折、ねんざ、脱臼を起こした後の、間接などの痛みの後遺症が残っていますか？ はい・いいえ
16 血液の病気（貧血、出血しやすいなど）はありますか？
また、血液の流れが悪くなる、血管が詰まるなどの病気で手術を受けたことがありますか？		 はい・いいえ
17 内分泌の病気（糖尿病、甲状腺の病気）を指摘されたことがありますか？ はい・いいえ
18 精神病、不安障害（パニック発作、閉鎖恐怖症など）を指摘されたことがありますか？ はい・いいえ
19 アレルギー性鼻炎の症状を起こしたことがありますか？ はい・いいえ
20 副鼻腔炎、気管支炎または風邪をひいていますか？ はい・いいえ
21 副鼻腔の手術を受けたことがありますか？ はい・いいえ
22 耳の病気、聴覚の異常、平衡感覚の異常を経験したことがありますか？
また、耳の手術を受けたことがありますか？		 はい・いいえ
23 潜水障害（耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、減圧症）を起こしたことがありますか？ はい・いいえ
24 現在飲んでいる薬はありますか？ はい・いいえ
25 最近健康診断を受けて、医師の精密検査を勧められ、まだ受けていない項目がありますか？ はい・いいえ
メディカルチェック表